Maak online een afspraak met Eline

Vul onderstaand intakeformulier in en ik neem zo spoedig mogelijk contact met u op.

25%

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?
Ben je ooit onder psychiatrische behandeling geweest? Zo ja, wat voor therapie en voor welke klachten?
Ben je nu nog in therapie?
Heb je nu of in het verleden medicatie gehad als antidepressiva, antipsychotica of andere kalmerende middelen? Zo ja, welke?
Gebruik je op dit moment andere medicatie? Zo ja, welke en waarvoor?
Gebruik je Alcohol of Drugs? Zo ja, wat gebruik je, hoeveel en welke frequentie?

Wat zijn je verwachtingen van deze sessies?
Wat wil je nog meer kwijt? Is er nog iets belangrijks wat niet aan de orde is gekomen?
Deze therapie is geen vervanging voor de reguliere gezondheidszorg. Raadpleeg ten alle tijden uw huisarts voor uw probleem of klachten. Met het ondertekenen van dit intake formulier verklaard u dat u dit begrepen heeft en u de vragen op dit formulier naar waarheid heeft beantwoord. Door het ondertekenen van dit intake formulier verklaard u met de inhoud van dit formulier bekend te zijn en akkoord te zijn met de genoemde punten. Wanneer u niet in staat bent om te komen of 24 uur van te voren afbelt, dan zullen de kosten van het consult in rekening worden gebracht. Dit omdat deze tijd niet meer aan een andere cliënt gegeven kan worden.
*
- Ik heb alles naar waarheid ingevuld en bovenstaand gelezen