Ga naar de inhoud
Behandelingen
Allergieën en Hooikoorts
Angsten & Fobieën
Depressies & Burn-out
EMDR
Frequentietherapie
HSP Hoog Sensitief Persoon
Huidproblemen
Hypnobirthing & Bevallingstrauma
Kinderhypnose
Mesmerisme & Magnetisme
Migraine
PDS of Spastische darm
Pijnbestrijding
PTSS
Relatietherapie
Rouwverwerking
Seksualiteit
Spiritualiteit
Sport- & Schoolprestaties
Verslavingen
Virtuele Maagband
Contact
Plan je online afspraak!
Stel je vraag!
Locatie
Veel gestelde vragen
Hypnose
AVG Privacyverklaring
Over Mij
Wie ben ik?
Eline als gastspreker
Trainingen & Masterclasses
Tarieven
Consults & Tarieven
Reviews
Testimonials
Blogs
plan een afspraak
Behandelingen
Allergieën en Hooikoorts
Angsten & Fobieën
Depressies & Burn-out
EMDR
Frequentietherapie
HSP Hoog Sensitief Persoon
Huidproblemen
Hypnobirthing & Bevallingstrauma
Kinderhypnose
Mesmerisme & Magnetisme
Migraine
PDS of Spastische darm
Pijnbestrijding
PTSS
Relatietherapie
Rouwverwerking
Seksualiteit
Spiritualiteit
Sport- & Schoolprestaties
Verslavingen
Virtuele Maagband
Contact
Plan je online afspraak!
Stel je vraag!
Locatie
Veel gestelde vragen
Hypnose
AVG Privacyverklaring
Over Mij
Wie ben ik?
Eline als gastspreker
Trainingen & Masterclasses
Tarieven
Consults & Tarieven
Reviews
Testimonials
Blogs
plan een afspraak
WhatsApp
E-mail
Facebook
LinkedIn
YouTube
Menu
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Intake Formulier
-
Stap
1
van 3
Naam
*
Voornaam
Achternaam
Telefoon
*
E-mail
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Wat is je hulpvraag?
Omschrijf de aard van je klachten:
Volgende
Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?
Heb je nu of in het verleden medicatie gehad als antidepressiva, antipsychotica of andere kalmerende middelen? Zo ja, welke?
Ben je ooit onder psychiatrische behandeling geweest? Zo ja, wat voor therapie en voor welke klachten?
Ben je nu nog in behandeling/ therapie?
Ja
Nee
Derde keuze
Gebruik je Alcohol of Drugs? Zo ja, wat gebruik je, hoeveel en welke frequentie?
Vorige
Volgende
Deze therapie is geen vervanging voor de reguliere gezondheidszorg. Raadpleeg ten alle tijden uw huisarts voor uw probleem of klachten. Met het ondertekenen van dit intake formulier verklaard u dat u dit begrepen heeft en u de vragen op dit formulier naar waarheid heeft beantwoord. Door het ondertekenen van dit intake formulier verklaard u met de inhoud van dit formulier bekend te zijn en akkoord te zijn met de genoemde punten. Wanneer u niet in staat bent om te komen of 7 dagen van te voren af te melden dan worden de kosten van het consult in rekening worden gebracht. Dit omdat deze tijd niet meer aan een andere cliënt gegeven kan worden. Aan deze therapie kunnen geen garanties of rechten ten aanzien van het resultaat worden ontleend. De behandelaar spant zich in om de therapie naar beste inzicht en vermogen uit te voeren, maar kan geen resultaatgarantie geven. Het effect van de behandeling is mede afhankelijk van factoren waarop de behandelaar geen invloed heeft.
*
Ik heb alles naar waarheid ingevuld en bovenstaand gelezen
AVG/GDPR overeenkomst
*
Ik stem ermee in dat deze site mijn ingediende informatie opslaat zodat zij mijn intake kunnen reageren..
Verzend
